Cultura del error: la falta de políticas de seguridad en la salud
El Hospital Regional de Mar del Plata estuvo en el foco de atención tras conocerse la historia de un joven que fue por una operación en el pie derecho y por un error realizaron la cirugía en el izquierdo.
Esta situación generó polémica y un gran repudio de distintos vecinos de la ciudad que cuestionaron el profesionalismo y responsabilidad de los trabajadores de la salud.
Al respecto, el Dr. Julio Tussedo, ex director del CEMA, manifestó al aire de CNN Radio FM 88.3: "Es insólito porque conocemos la noticia, pero esto ocurre mucho más frecuente de lo que nosotros pensamos, tanto en instituciones públicas como privadas. Lo importante es empezar a entender la naturaleza del problema".
En general, "cuando ocurren estas cuestiones, la culpa termina siendo del que está más cerca del error, en esta oportunidad el cirujano y aunque no conozco el caso, por lo que no puedo decir si hubo o no responsabilidad, si es importante destacar que son problemas del sistema", señaló.
Asimismo, aclaró que "los hospitales son lugares donde las personas corren riesgo de sufrir daño, es claro y ocurre en todos los lugares del mundo, lo importante es empezar a pensar en esto, ser conscientes y empezar a trabajarlo".
No obstante hay ciertos protocolos que reducen la cantidad de hechos que perjudiquen al paciente: "En el mundo se está trabajando como mínimo con seis metas internacionales de seguridad del paciente y una de ellas es la de cirugía segura. Para poder efectuarla no es necesario inversión alguna, sino simplemente cambiar la cultura de trabajo y ahí es donde está el problema".
"Son los que gestionan los centros de salud quienes tienen que impulsar el cambio de cultura para que cuando nos equivoquemos, porque todos los profesionales lo hacemos en algún momento, ese error que cometemos no le llegue a los pacientes", sentenció.
Para ilustrar, comentó que "en un estudio que incluyó cinco hospitales de Argentina y cinco de América Latina, el 10% de los pacientes que salían del hospital lo hacían con un daño asociado al cuidado de la salud y no relacionados a la evolución natural de la enfermedad que había motivado la internación y en un 6% de los casos los pacientes morían".
Y ejemplificó: " en la época donde los accidentes de colectivo eran frecuentes, después empezamos a tomar consciencia de que muchos choferes no dormían bien, algunos estaban bajo los efectos del alcohol. Cuando empezamos a controlar los factores que conducían a los accidentes, empezamos a tener menos siniestralidad".
"Este tipo de políticas de seguridad que se implementan hoy en el Transporte Público de Colectivos, no se aplica en los hospitales. Entonces se estudia la responsabilidad de los errores exclusivamente en el trabajador de salud sin que el sistema genere las barreras para que cuando uno se equivoca, el daño no se genere en las personas", declaró.
De modo que "falla la cultura, los trabajadores de salud hemos sido formado para ser infalibles, no tenemos derecho a equivocarnos y cuando lo hacemos nos descalifican nuestros pares, entramos en litigios judiciales, quedamos marcados. Cuando esto ocurre, no se reporta el error y así no vemos su frecuencia ni asumimos su causa, por lo que estamos condenados a repetirlo", reflexionó.
En la misma línea que el ejemplo anterior, apuntó: "Industrias de alto riesgo como la aeronáutica, nuclear, química, entendieron profundamente a este problema y lo que hacen cuando hay un error no es culpar a la persona, sino trabajarlo, identificar cuáles fueron las causas y en función de eso establecen ideas preventivas para que no vuelva a ocurrir".
"En salud estas cuestiones no ocurren y es importante que quienes dirigen estas instituciones de salud implementen políticas para que estas cosas no ocurran. Por ejemplo, este error, si se implementaran cuestiones de seguridad y mínimamente con la acción mínima que se debe a ser como las metas internacionales de seguridad del paciente, la cuarta meta es cirugía segura que implica al paciente correcto, en el lugar correcto y con la cirugía correcta. Precisamente lo que pretende eso con una medida tan sencilla como el check-list", continuó.
En conclusión, "tiene que haber una cultura institucional, si se descarga solamente la responsabilidad sobre el cirujano o el equipo, estos errores van a seguir ocurriendo. Esta medida de la meta no se aplica solamente en hospitales públicos, sino que en instituciones privadas se utiliza".
"Políticas como estas que incluyen empezar a trabajar en la cultura de seguridad, en la actividad, no naturalizar situaciones que potencialmente pueden ser de riesgo, aprender de los incidentes, capitalizarlos, eso es lo que hace al cambio. Hospitales como el Italiano, Alemán, el Austral, el Garrahan tienen implementadas este tipo de medidas y los errores siguen ocurriendo, porque indefectiblemente estamos condenados a equivocarnos, pero gran parte de ellos se pueden prevenir", finalizó.
